Anmeldung Herzkatheter | Kardios - Kardiologen in Berlin

Anmeldung zur invasiven kardialen Diagnostik
Herzkatheter

Überweiser:

E-Mail:

Patient:
Name:

Vorname:

Geburtsdatum (z. B. 01.01.1960):

Telefon:

Hausarzt:

Indikation:

Nicht-invasive Voruntersuchung(en):
Ergometrie
Stressechokardiografie
Myokardszintigrafie
Kardio-MRT
Kardio-CT

Invasive Voruntersuchung(en):

oder
aktueller Bericht vorhanden

Besonderheiten:

	Marcumar:
	Kontrastmittelallergie:
	Niereninsuffizienz, Kreatinin falls bekannt:
	Schilddrüsenproblematik
	Sonstiges:

Terminwunsch:
Dringend (innerhalb von drei Tagen)
Bald (innerhalb 1 Woche)
Demnächst (innerhalb von 2 Wochen)
Planbar (innerhalb von 4 Wochen)
Spezieller Terminwunsch (Datum oder Kalenderwoche)

Kontakt:
Kardios ruft den Patienten an zur Terminvereinbarung.
Patient meldet sich bei Kardios. Tel. 030 - 23 63 15 8-13

Zur Herzkatheteruntersuchung sind Voruntersuchungen notwendig. Diese sind entweder vorhanden oder werden bei der Vorbesprechung bei Kardios durchgeführt.
Vorhanden sind aktuell:
EKG Labor (NA, K, Krea, BB, Quick, TSH)

Unterlagen werden dem Patienten mitgegeben
oder
Unterlagen können angefordert werden.


	Anmeldung als Faxformular
	PDF-Download (42,4 KB)


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